様式第１８号（第１４条関係）

うるマルシェ（うるま市農水産業振興戦略拠点施設）
利用料金（減額・免除）申請書

年　　月　　日
うるマルシェ
（うるま市農水産業振興戦略拠点施設）
指定管理者
株式会社ファーマーズ・フォレスト　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所                            　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称(団体名) 　　　　　　　　　　　　印 
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
連絡先

施設の利用料金の（減額・免除）について、うるま市農水産業振興戦略拠点施設条例施行規則第１４条第２項の規定に基づき、次のとおり申請します。

利用日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分まで	
利用施設名		
利用目的	
	
減額・免除に該当する条件	□　第1号　市が利用する場合	
	□　第2号　国、地方公共団体等が利用する場合	
	□　第3号　市農水産業従事者、又は市農水産業の振興に関係する団体が利用する場合	
	□　第4号　指定管理者が特に必要と認める者が利用する場合
（理由）

利用料金	正規の料金	円	
	減免額	円	
	減免後の利用料金	　　　　　　　　　円	
減免申請額	　　　　　　　　　　　　円	
※処理欄	年　　　月　　　日　　　　□　承認　　　□　非承認　　	
備考	口座情報
	
※欄は記入しないでください。